重慶市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵實(shí)施細(xì)則（試行）》 渝醫(yī)保發(fā)〔2019〕51號

為切實(shí)保障醫(yī)療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的打擊力度，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵暫行辦法>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）和《重慶市人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為的通知》（渝府辦發(fā)﹝2019﹞70號）要求，市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局制定了《重慶市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵實(shí)施細(xì)則（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。重慶市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)
獎勵實(shí)施細(xì)則（試行）
 

•  總  則

 
第一條 為鼓勵舉報(bào)、嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實(shí)保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)及《國家醫(yī)療保障局辦公室財(cái)政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵暫行辦法>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號），結(jié)合我市實(shí)際，制定本細(xì)則。
第二條 公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報(bào)人）對我市行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金（以下簡稱欺詐騙保）行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)，應(yīng)予獎勵的，適用本細(xì)則。
舉報(bào)人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的，不適用本細(xì)則。
第三條  本細(xì)則所稱醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)�；�金）是指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)基金，醫(yī)療救助資金及其他醫(yī)保基金。
第四條 市和區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本級欺詐騙保行為的舉報(bào)獎勵工作。
市醫(yī)療保障部門受理的跨區(qū)縣（自治縣）舉報(bào)，由兩個(gè)或以上區(qū)縣（自治縣）分別調(diào)查處理的，相應(yīng)區(qū)縣（自治縣）醫(yī)療保障部門分別就涉及本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)�；�金的舉報(bào)查實(shí)部分進(jìn)行獎勵。
第五條 設(shè)立市和區(qū)縣（自治縣）兩級舉報(bào)獎勵專項(xiàng)資金，納入同級財(cái)政預(yù)算，實(shí)行專款專用、專項(xiàng)核算。
舉報(bào)獎勵專項(xiàng)資金由醫(yī)療保障部門具體管理，其使用情況接受同級財(cái)政和審計(jì)部門的監(jiān)督。
第六條 各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益，不得泄露舉報(bào)人相關(guān)信息。因泄露舉報(bào)人相關(guān)信息損害舉報(bào)人利益的，按相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。
第七條 嚴(yán)禁虛假舉報(bào)和惡意舉報(bào)。舉報(bào)人故意捏造事實(shí)誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 
 

• 獎勵條件

 
第八條 本細(xì)則所稱的欺詐騙保行為主要包括：
（一）涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為主要包括：
1．違反物價(jià)管理規(guī)定收費(fèi)；
2．允許或協(xié)助患者冒名就醫(yī)，醫(yī)患勾結(jié)或隱瞞不報(bào)；
3．通過串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等手段，將醫(yī)保基金支付范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用納入支付范圍；
4．虛列項(xiàng)目、虛增費(fèi)用納入醫(yī)�；�金支出；
5．虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)等資料，騙取醫(yī)�；�金；
6．為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)或?qū)⒎嵌�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算；
7．為參保人員提供虛假發(fā)票的；
8．為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
9．掛名住院的；
10．誘導(dǎo)參保人住院的；
11．其他法律法規(guī)和協(xié)議禁止的行為。
（二）涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為主要包括：
1．將醫(yī)�；�金支付范圍以外的物品納入醫(yī)�；�金結(jié)算；
2．通過虛設(shè)項(xiàng)目套取基金；
3．為非定點(diǎn)零售藥店提供刷卡記賬服務(wù)或?qū)⒎嵌�點(diǎn)零售藥店發(fā)生的費(fèi)用納入醫(yī)�；�金結(jié)算；
4．為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)�；�金支出的；
5．為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
6．誘導(dǎo)參保人購買化妝品、生活用品等醫(yī)保基金支付范圍以外物品的；
7．其他法律法規(guī)和協(xié)議禁止的行為。
（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為主要包括：
1．冒用、偽造他人的醫(yī)療保障待遇憑證在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥；
2．提供偽造、變造的票據(jù)或者有關(guān)證明材料騙取醫(yī)�；�金；
3．將本人醫(yī)療保障憑證出借給他人或定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用，或者將本人的醫(yī)療保障待遇轉(zhuǎn)讓他人享受；
4．非法使用醫(yī)療保障憑證套現(xiàn)，以及套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
5．故意隱瞞第三人賠償責(zé)任，同時(shí)獲取第三人醫(yī)療費(fèi)用賠償和醫(yī)�；�金支付的；
6．其他法律法規(guī)禁止的行為。
（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員的欺詐騙保行為主要包括：
1．為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；
2．違反政策法規(guī)或協(xié)議規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；
3．監(jiān)守自盜、內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)�；�金的；
4．其他法律法規(guī)禁止的行為。
（五）其他欺詐騙取醫(yī)�；�金的行為。
第九條 舉報(bào)人可由本人或委托他人采取當(dāng)面、信函、電話、電子郵件或網(wǎng)站投訴等方式進(jìn)行實(shí)名舉報(bào)或匿名舉報(bào)。舉報(bào)受理單位應(yīng)當(dāng)做好舉報(bào)信息記錄。當(dāng)面舉報(bào)的，由舉報(bào)人簽字確認(rèn)。
第十條 舉報(bào)人可以直接向各級醫(yī)療保障部門舉報(bào)。
第十一條 醫(yī)療保障部門對符合受理范圍的舉報(bào)線索，應(yīng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。
對不屬于受理范圍的實(shí)名舉報(bào)線索，應(yīng)自接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)告知舉報(bào)人不予受理的意見，并說明原因。
第十二條 對屬于受理范圍的舉報(bào)線索，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。情況復(fù)雜的，經(jīng)單位負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以延長至3個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當(dāng)延長，但原則上不超過6個(gè)月。
第十三條 舉報(bào)人舉報(bào)欺詐騙保事項(xiàng)同時(shí)符合下列條件的，給予獎勵：
（一）舉報(bào)人明確表示愿意得到舉報(bào)獎勵；
（二）有明確的被舉報(bào)對象和具體欺詐騙保行為；
（三）舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握；
（四）舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)�；�金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)�；�金損失。
第十四條 兩個(gè)或兩個(gè)以上舉報(bào)人對同一事實(shí)進(jìn)行舉報(bào)的，按舉報(bào)時(shí)間以第一舉報(bào)人為獎勵對象；聯(lián)名舉報(bào)的，按一個(gè)舉報(bào)人獎勵額度進(jìn)行獎勵，獎勵由舉報(bào)人協(xié)商分配。
 

• 獎勵標(biāo)準(zhǔn)

 
第十五條 舉報(bào)人舉報(bào)欺詐騙保事項(xiàng)經(jīng)查證屬實(shí)，堅(jiān)持精神獎勵與物質(zhì)獎勵相結(jié)合原則，根據(jù)查證屬實(shí)金額和舉報(bào)人貢獻(xiàn)大小給予適當(dāng)獎勵。每一舉報(bào)案件獎勵額度最低500元，最高不超過10萬元。舉報(bào)獎勵資金，原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。
第十六條 舉報(bào)獎勵根據(jù)舉報(bào)證據(jù)與違法事實(shí)查實(shí)結(jié)果，按照查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的2%進(jìn)行獎勵。如能詳細(xì)提供被舉報(bào)單位（人）的基本信息及其違法事實(shí)，已直接掌握證據(jù)并協(xié)助執(zhí)法部門查處，舉報(bào)情況與違法事實(shí)完全相符，按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的3%進(jìn)行獎勵。
第十七條 舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的2.5%進(jìn)行獎勵。如能詳細(xì)提供被舉報(bào)單位（人）的基本信息及其違法事實(shí)，已直接掌握證據(jù)并協(xié)助執(zhí)法部門查處，舉報(bào)情況與違法事實(shí)完全相符，按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的3.5%進(jìn)行獎勵。
第十八條 舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)競爭機(jī)構(gòu)及其工作人員，按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的2.5%進(jìn)行獎勵。如能詳細(xì)提供被舉報(bào)單位（人）的基本信息及其違法事實(shí)，已直接掌握證據(jù)并協(xié)助執(zhí)法部門查處，舉報(bào)情況與違法事實(shí)完全相符，按查實(shí)違規(guī)費(fèi)用的3.5%進(jìn)行獎勵。
第十九條 對舉報(bào)人舉報(bào)團(tuán)伙性、全市性欺詐騙保線索，并能提供一定的直接證據(jù)，且已造成較大社會影響或者可能造成重大社會影響的，經(jīng)查實(shí)，獎勵金額原則上不少于1萬元。
 

• 獎勵程序

 
第二十條 本級受理或由上級醫(yī)療保障部門轉(zhuǎn)辦、交辦的舉報(bào)案件，獎勵由最終作出處理決定的醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)辦理，獎勵資金由同級舉報(bào)獎勵專項(xiàng)資金予以支付。
第二十一條 對舉報(bào)案件做出最終處理決定的醫(yī)療保障部門在立案查處完畢后，對符合本細(xì)則規(guī)定獎勵條件的，應(yīng)按下列流程啟動獎勵程序。
（一）案件承辦人員應(yīng)當(dāng)在案件辦結(jié)后10日內(nèi)填寫《重慶市醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵審批表》（附表1）（以下簡稱《舉報(bào)獎勵審批表》），并附案件相關(guān)材料（包括舉報(bào)案件登記表、立案審批表、調(diào)查報(bào)告、結(jié)案審批表、處罰（處理）決定書等），報(bào)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)人審批。
（二）獎勵申請經(jīng)批準(zhǔn)后，案件承辦人員應(yīng)在10日內(nèi)制作《重慶市醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵通知書》（附表2）（以下簡稱《舉報(bào)獎勵通知書》），并送達(dá)舉報(bào)人。
（三）舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)在收到《舉報(bào)獎勵通知書》之日起60日內(nèi)持有效證件和《舉報(bào)獎勵通知書》到獎勵發(fā)放地醫(yī)療保障部門辦理獎勵領(lǐng)取手續(xù)。舉報(bào)人不能現(xiàn)場辦理獎勵領(lǐng)取手續(xù)的，可以委托他人代辦。代辦人需同時(shí)持有《舉報(bào)獎勵通知書》、舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和代辦人的有效身份證明。
舉報(bào)人不能現(xiàn)場辦理且無代辦人的，應(yīng)按要求填寫《重慶市醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵申領(lǐng)表》（附表3）（以下簡稱《舉報(bào)獎勵申領(lǐng)表》），自收到獎勵通知之日起60日內(nèi)將舉報(bào)獎勵申領(lǐng)表和有效證件復(fù)印件等以郵政特快專遞（EMS）或掛號信形式寄送至獎勵發(fā)放地醫(yī)療保障部門。
舉報(bào)人無正當(dāng)理由逾期未領(lǐng)取獎勵的，視為放棄獎勵。
（四）舉報(bào)人申領(lǐng)獎勵時(shí)，承辦人員應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)領(lǐng)取人身份和舉報(bào)獎勵有關(guān)事項(xiàng)，填寫《重慶市醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵支付單》（附表4）（以下簡稱《支付單》），并按照財(cái)務(wù)規(guī)定核發(fā)獎勵。
第二十二條 《舉報(bào)獎勵審批表》《舉報(bào)獎勵通知書》《舉報(bào)獎勵申領(lǐng)表》《支付單》以及獎勵付款原始憑證復(fù)印件由發(fā)放地醫(yī)療保障部門作為保密件統(tǒng)一歸檔。
第二十三條 醫(yī)療保障部門支付舉報(bào)獎勵時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，防止舉報(bào)獎勵被騙取。對玩忽職守、徇私舞弊致使獎勵被騙取的，除追繳獎勵外，依法追究有關(guān)人員法律責(zé)任。
 

• 附  則

 
第二十四條  原相關(guān)部門舉報(bào)獎勵辦法涉及醫(yī)療保障基金獎勵的按本實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。
第二十五條  本細(xì)則自2019年7月2日起實(shí)施。
 
 
 
 
 
 
 
附表1
 
重慶市醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵審批表（表樣）

被獎勵人	姓名				舉報(bào)時(shí)間
	單位
	聯(lián)系方式
查實(shí)金額（元）
擬獎勵金額（元）				（大寫）
獎勵確定依據(jù)
主要案情
審批意見		經(jīng)辦人：                            年    月   日
		線索核查部門意見：                                      年    月   日
		單位領(lǐng)導(dǎo)意見：                    年    月   日

附表2
重慶市醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵通知書（表樣）
編號：  醫(yī)�；�獎〔   〕 號
舉報(bào)人               ：
你（單位）舉報(bào)的           問題（立案編號       ）經(jīng)查證屬實(shí)，符合《重慶市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵實(shí)施細(xì)則》規(guī)定可以給予獎勵的情形，我們決定對你（單位）的舉報(bào)給予獎勵人民幣    元（大寫：              ）。
請?jiān)谑盏奖就ㄖ獣�之日�?0日內(nèi)持有效證件和本通知書到我局辦理領(lǐng)取手續(xù)；委托他人代辦的，代辦人還需提供舉報(bào)人授權(quán)委托書和代辦人有效證件；如不能現(xiàn)場辦理且無代辦人，請于60日內(nèi)將本通知書及有效證件復(fù)印件和填寫完備的《重慶市醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵申領(lǐng)表》以郵政特快專遞（EMS）或掛號信形式寄送至我局。逾期未按上述規(guī)定辦理的視為自動放棄。
聯(lián)系人：              聯(lián)系電話：     
郵寄地址：
 
XXX醫(yī)療保障局
                                 年  月  日
 
（注：以單位名義舉報(bào)的，代領(lǐng)人應(yīng)持法定代表人或者負(fù)責(zé)人、舉報(bào)人授權(quán)委托書。）
附表3 
重慶市醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵申領(lǐng)表（表樣）
    醫(yī)�；�獎申〔   〕  號

獎勵通知書編號
被獎勵人		有效證件及號碼
開戶銀行
開戶銀行卡號（賬號）
申領(lǐng)理由
本人（單位）于      年    月    日收到《重慶市醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵通知書》（編號：        ），決定對我（單位）的舉報(bào)給予獎勵人民幣     元（大寫：           ）。 因               原因，本人（單位）不能現(xiàn)場辦理。按照《重慶市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，申請貴局將該筆獎勵資金撥付至本人（單位）以上銀行賬戶。                            舉報(bào)人：                      年    月   日

 
（注：以上內(nèi)容由舉報(bào)人親自填寫并簽名確認(rèn)，舉報(bào)人需提供本人銀行賬戶信息；單位舉報(bào)的提供對公賬戶，并加蓋單位公章。）
 
附表4
重慶市醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎勵支付單（表樣）
         年   月   日              附單據(jù)    張

舉報(bào)人指定銀行 開戶信息	戶名：          開戶銀行 銀行賬號：
舉報(bào)案件查實(shí)涉案金額	元（大寫）
舉報(bào)獎勵金額	元（大寫）
舉報(bào)人簽名確認(rèn)
案件承辦人員簽名（兩人以上）
線索核查部門意見
財(cái)務(wù)部門意見
單位領(lǐng)導(dǎo)意見
獎勵金額支付情況 （轉(zhuǎn)賬憑證粘貼附后）
備  注

 

 

標(biāo)簽：